教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生-申請書
申請單位：	計畫名稱：	
核准立案機關、日期、文號：	
負責人：	
合作之地方法院或縣市政府：	
聯絡人		職稱		E-mail		
電話		手機		傳真		
住址		
辦理時間	自    年    月    日起
至    年    月    日止	辦理地點		
經費總額度	新臺幣　            　元整
(本次申請經費+自籌款+
其他機關補助+學員收費)	學員收費情形	□無  
□有：  ,   元×  人=   ,   元	
自籌額度	新臺幣　　　　 　     元整	其他機關
補助額度	□無  
□有  □尚未核定  □已核定
  (1)單位：
    新台幣：  ,   元整	
本次申請
補助額度	新臺幣　　      　　  元整			
參與對象		預估受益人數男女統計	男: ________人；女:________人	
			總計共__________________人	
附件	□經費概算表  □計畫書  □專業指導人員名冊  □服務學生名冊  □切結書    □法院或縣市政府委託契約書影本  □組織或捐助章程影本 
□法人登記證書影本(以上為必交資料，未繳交齊全者不予受理)
□心理師證書影本  □執業登記證書影本  □志工隊備查公文影本	
計畫內容概述		
預期成果		
其他