109年度教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生計畫短片甄選
基本資料表	
作品及參加者資料	
短片作品名稱		
參加團體名稱	團體名稱：
計畫名稱： 
	
主要聯絡人
姓名		
主要聯絡人
通訊方式	聯絡電話：
聯絡手機：
E-Mail：	
團隊或短片簡介
（200字以內）		
■本團體已詳細閱讀並同意「109年度教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生計畫短片甄選計畫」規定。	
應檢附資料（請自我檢核並打勾）
■基本資料表正本1份　　■著作財產權授權使用同意書正本1份　　
■作品電子檔資料光碟片1份
	
※注意：所有欄位皆需填寫及勾選，如有缺漏者，視同資格不符。