附表一
                 111學年度 第2學期
（學 校 全 銜）   身心障礙學生、身心障礙人士子女、低收入戶子女 請領補助就學費用申請表	
學生姓名		繳驗證件	□	１身心障礙學生：
身心障礙手冊影本、學生證影本、家庭總所得證明文件等
□	２身心障礙人士子女：
身心障礙手冊影本、學生證影本、家庭總所得證明
、戶籍證明文件等
□	３低收入戶子女：
低收入戶戶籍證明文件、社政機關出具證明書	
肄 業
年級/班別	年
班			
障礙種類
及 等 級	障
度			
申請金額	新臺幣                            仟元整       	
備    註		
學校
審查結果	¡¼	符合
¡¼	不符合
承辦人簽章：	主任簽章		校長簽章		

附表二
111學年度 第2學期           
（學校全銜）       身心障礙學生、身心障礙人士子女、低收入戶子女 補助就學費用印領清冊                                                   	
申請類別	學生姓名	班別年級	身心障礙
等    級	實繳學雜費金       額	減免補助標    準	實際申請
金    額	學生蓋章	備註	
							
	影印本
不予受理	

							

		
身心障礙學生	名	元	總　　計		
身心障礙人士子女	名	元			
低收入戶子女	名	元			
承辦人簽章   　 　  業務主管簽章  　     出納簽章          會計主任　 　    校長簽章

附件三                           
領              據

玆收到嘉義市政府補助本校111學年度第2學期身心障礙學生、身 心 障礙人士子女及低收入戶子女就學費用補助款新臺幣             元整。
               
   此      據
  縣(市)私立                        學 校

承辦人：
出  納：
會  計：
校  長：
 （蓋學校印信）

中    華    民    國          年         月           日

身心障礙手冊（正面）黏貼處

	身心障礙手冊（反面）黏貼處	
學生學生證（正面）黏貼處

	學生學生證（反面）黏貼處	

※ 申請同學請將證件影印本確實貼在黏貼處