附表二
○○年度學生事務與輔導工作優秀人員遴選表（國民中小學適用）	
□學務人員□輔導人員（請擇一勾選）	
姓名		聯
絡
方
式	（O）	二吋照片	
性別	□男
□女	年齡			手機：		
					傳真：		
					e-mail：		
任職單位
（全稱）		職稱
（全銜）			
通訊地址
（請加郵遞區號）	□□□□□		
服務年資	累計至上年度（12月31日）止，從事學生事務或輔導工作之服務年資共為　　年　　個月	
所推動或執行之政策與方案	※可多重勾選
□學務輔導：○輔導工作輔導團；○認輔工作；○兒童少年保護；○生涯輔導；○中輟復學輔導；○性別平等教育；○生命教育；○網路沉迷；○人權與法治；○正向管教；○品德教育；○服務學習；○社團發展；○學生自治
□其他特殊優良事蹟
	
依據評選標準填列卓越事蹟	依據「友善校園學生事務與輔導工作計畫」推動事項（占30％）	一、辦理輔導工作輔導團或「專業輔導人員參與國民中小學學生輔導工作」方案：
二、統籌規劃學校教職員參加學生事務與輔導專業知能在職教育：
三、中途輟學學生預防追蹤與復學輔導：
四、依據「性別平等教育法」推動性別平等教育：
五、加強推動兒童及少年保護、家庭暴力及性侵害防治校園輔導工作，及辦理相關宣導活動：
六、推動生命教育相關活動：
七、推動學校人權、法治、品德及公民教育實踐：
八、配合實施學生事務與輔導工作評鑑：
（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	所推動政策方案之工作內涵、數量與具體績效（占30％）	請就前開「所推動或執行之政策與方案」勾選工作或其他特殊優良事蹟，填列實際工作內涵與數量：
（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	創新與特色（占25％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	資源運用（占10％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	校園事件處理情形（占5％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
心　　　語　	（請務必30字以內）	

生活照片	◎	請提供獲獎人個人生活照1張。
◎	數位生活照片檔案，解析度1280*960以上乙張（檔案大小2M以上）；或浮貼6吋x4吋之照片。	
□依要點第三點規定，三年內未獲本獎項獎勵或表揚者（確認請打勾）
遴選機關：○      縣市政府
□友善校園獎評選小組薦送評語：
	
備註：
1.	優秀學務人員、優秀輔導人員及績優學校，併請提供實務案例文章1篇（含電子檔，實務案例文章不列入評分，字數以800字為限）至評選單位。
2.	為利於資料整理，及供評選委員參閱，本表請提供電子檔光碟，並以10頁為限，正本一式三份，如有相關補充資料以二十頁為限，資料請依序裝訂（避免使用資料夾並附電子檔）。
3.	本表請逕至本部網站下載，路徑：教育部（http://www.edu.tw）/本部各單位/學生事務及特殊教育司/資料下載，標題：友善校園獎附表二至八。

附表五
○○年度學生事務與輔導工作優秀行政人員遴選表	
姓名		聯
絡
方
式	（O）	二吋照片	
性別	□男
□女	年齡			手機：		
					傳真：		
					e-mail：		
任職單位
（全稱）		職稱
（全銜）			
通訊地址
（請加郵遞區號）	□□□□□		
服務年資	累計至上年度（12月31日）止，從事學生事務或輔導工作之服務年資共為　　年　　個月	
所推動或執行之政策與方案	※可多重勾選
□學務輔導：○輔導工作輔導團；○認輔工作；○兒童少年保護；○生涯輔導；○中輟復學輔導；○性別平等教育；○生命教育；○網路沉迷；○人權與法治；○正向管教；○品德教育；○服務學習；○社團發展；○學生自治
□其他特殊優良事蹟	
依據評選標準填列卓越事蹟	依據「友善校園學生事務與輔導工作計畫」推動事項（占35％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	所推動政策方案之工作內涵、數量與具體績效（占30％）	請就前開「所推動或執行之政策與方案」勾選工作或其他特殊優良事蹟，填列實際工作內涵與數量：
（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	創新與特色（占25％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	資源運用（占10％）	（請填列具體優秀事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
心　　　語　	（請務必30字以內）	

生活照片	◎	請提供獲獎人個人生活照1張。
◎	數位生活照片檔案，解析度1280*960以上1張；或浮貼6吋x4吋之照片（檔案大小2M以上）。	
□依要點第三點規定，三年內未獲本獎項獎勵或表揚者（確認請打勾）
遴選機關：○本部各單位  ○本部國民及學前教育署  ○      縣市政府（請勾選）
□評語：
	
備註：
1.	以A4格式製作、字型大小12、字體標楷體，並以10頁為限，並請提供電子檔至
評選單位。
2.	為利於資料整理，及供評選委員參閱，本表請提供電子檔光碟，並以10頁為限，正本一式三份，如有相關補充資料以二十頁為限，資料請依序裝訂（避免使用資料夾並附電子檔）。
3.	本表請逕至本部網站下載，路徑：教育部（http://www.edu.tw）/本部各單位/學生事務及特殊教育司/資料下載，標題：友善校園獎附表二至八。
1.	
附表六
○○年度學生事務與輔導工作特殊貢獻人員遴選表	
姓名		聯
絡
方
式	（O）	二吋照片	
性別	□男
□女	年齡			手機：		
					傳真：		
					e-mail：		
任職單位
（全稱）		職稱
（全銜）			
通訊地址
（請加郵遞區號）	□□□□□		
服務年資	累計至上年度（12月31日）止，從事學生事務或輔導工作之服務年資共為　　年　　個月		
對教育部學務或輔導政策方案或課程教材之研擬執行及人才培育的特殊貢獻事蹟	貢獻內容與影響層面（占35％）	（如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	貢獻之重要性與持續度（占35％）	（如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	貢獻之創新度（占30％）	（如本欄不敷使用請自行增加行列）	
心　　　語　	（請務必30字以內）	

生活照片	◎	請提供獲獎人個人生活照1張。
◎	數位生活照片檔案，解析度1280*960以上1張；或浮貼6吋x4吋之照片（檔案大小2M以上）。

□依要點第三點規定，三年內未獲本獎項獎勵或表揚者（確認請打勾）
遴選機關：○本部各單位  ○本部國民及學前教育署（請勾選）
□評語：
	
備註：
1.	以A4格式製作、字型大小12、字體標楷體，並以10頁為限，並請提供電子檔至評選單位。
2.	為利於資料整理，及供評選委員參閱，本表請提供電子檔光碟，並以10頁為限，正本一式三份，如有相關補充資料以二十頁為限，資料請依序裝訂（避免使用資料夾並附電子檔）。
3.	本表請逕至本部網站下載，路徑：教育部（http://www.edu.tw）/本部各單位/學生事務及特殊教育司/資料下載，標題：友善校園獎附表二至八。

附表七
○○年度學生事務與輔導工作績優學校遴選表（高級中等以下學校適用）
學校名稱
（請填列全稱）		聯絡方式	（O）	
校長姓名			手機：	
			傳真：	
			e-mail：	
通訊地址
（請填列郵遞區號）	□□□□□	
依評選標準填列卓越事蹟（詳附件）	所達成之具體績效
（占30％）	（請填列具體成效含質性描述與量化指標，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	所推動政策方案之工作內涵與數量（占30％）	（請填列具體工作內容與量數，如本欄不敷使用請自行增加行列）
	
	創新與特色（占25％）	（請填列工作之創新與特色處，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	資源運用
（占10％）	（請填列所用資源與整合方法，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
	校園事件處理情形
（占5％）	（如本欄不敷使用請自行增加行列）	
最近三年承辦教育部委託或補助計畫	（請填列具體受委託或補助事蹟，如本欄不敷使用請自行增加行列）	
心　　　語　	（請務必30字以內）	

生活照片	◎	數位生活照片檔案，解析度1280*960以上1張；或浮貼6吋x4吋之照片（檔案大小2M以上）。	
□依要點第三點規定，三年內未獲本獎項獎勵或表揚者（確認請打勾）
遴選機關：○本部國民及學前教育署  ○      縣市政府（請勾選）
□友善校園獎評選小組薦送評語：

□督學實地訪視報告：
	
備註：
1.	優秀學務人員、優秀輔導人員及績優學校，併請提供實務案例文章1篇（含電子檔，實務案例文章不列入評分，字數以800字為限）至評選單位。
2.	為利於資料整理，及供評選委員參閱，本表請提供電子檔光碟，並以10頁為限，正本一式三份，如有相關補充資料以二十頁為限，資料請依序裝訂（避免使用資料夾並附電子檔）。
3.	本表請逕至本部網站下載，路徑：教育部（http://www.edu.tw）/本部各單位/學生事務及特殊教育司/資料下載，標題：友善校園獎附表二至八。