花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選  報名表	
甄選類別	普通班代理教師         
                       □一般（實缺）    	准考證號：	
姓  名		性 別	 □男    □女	請自行黏貼
二吋半身照	
生  日	     年     月     日	婚 姻	 □已婚  □未婚		
身分證號		兵 役	 □役畢  □未役 □服役中		
通訊住址			
聯絡電話	住處：(  )                  行動：		
國    籍	□中華民國  □兼具外國籍（      國） □外國籍（     國）		
身分證影印本黏貼處
【正面】	身分證影印本黏貼處
【反面】	
甄選試務
迴避調查	是否有配偶、血親、姻親、師生、同班同學、實習指導老師等關係人員在本校服務。
 □無  □有  請詳述姓名及關係：	
緊急聯絡人		電 話	（ ）           行動：	
學    歷	畢業學校（請填全銜）	學位	系 所	輔系（專長科目）	證書字號	

教師登記
或檢定	種類	科 目	登記日期	證書字號	
			年    月   日		
教學經歷
（含現職）	服務（實習）學校（請填全銜）	職 稱	服務期間	離職原因	
			年  月至   年  月		
			年  月至   年  月		
			年  月至   年  月		
證件審查	□簡要自傳
□國民身分證
□教師證書	□大學以上學歷證件
□切結書 
□委託書	□准考證
□回郵信封
□其他	
審查意見	  □資格符合
  □資格不符合	初審簽章	複審簽章	
				
註：1.黑粗線區由甄選單位填記，報名考生請勿填寫。2.資料請詳實填寫，字跡務求工整、清楚。
花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
簡要自傳  
姓    名		准考證號碼		請自行黏貼
二吋半身照	
1.報考本校動機　　2.曾參加社團活動　　3.進修（如藝能班、讀書會、選修課程）4.專長及興趣　　5.教學理念與實務經驗　　6.曾任教學校科別或擔任行政職務經歷  7.對本校的期待與個人發展規畫　　8.其他（請以A4格式就上列項目繕寫或打字，以上供參考）		

	

	

	

	

	

	
	
（填寫不夠可自行加頁）
花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
【教師合格登記證】黏貼附表

黏貼影本正面	

黏貼影本背面	

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
【退伍令或免役證明】黏貼附表

黏貼影本正面
（無則免附）	

黏貼影本背面
（無則免附）	

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
切     結     書

本人報名花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選時，已詳閱甄選簡章內容，茲切結下列事項：
一、所附證件正(影)本屬實，並確無教師法第十四條各款及教育人員任用條例第三十一條、三十三條規定之情事，如有不實願負相關法律責任並無異議放棄錄取及聘任資格。
二、如為政府機關或公私立學校現職人員，應於應聘時同時檢具原服務機關學校同意書，否則無異議由貴校依規定不予聘任。
三、如所附為外國學歷證件，經依教育部國外學歷查證要點規定查證有不符或不予認定情形時，無異議由貴校逕行解聘。

此  致
花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學
立切結書人：　　　　　　　　　　　　(簽名)
身分證字號：
住      址：
電      話：
中   華   民   國   101  年   7    月          日

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
委  託  書
    本人因目前□出國、□重病或□其他原因(                  )，確實無法親自報名。
花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選，特委託                 代為辦理□報名□成績複查手續。
此致
    花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選委員會

委    託    人：                     (簽章)
身分證統一編號：
聯  絡  電  話：
通  訊  地  址：

受  委  託  人：                     (簽章)
身分證統一編號：
聯  絡  電  話：
通  訊  地  址：

中   華   民    國   101  年          月            日
甄選人姓名：			報考類別:代理教師    □一般（實缺）
※注意事項：	
准考證號碼編號：			甄選地點：花蓮縣舞鶴國民小學	
半			報到時間：中華民國101年7月30日上午10：00	
身			甄選時間：中華民國100年7月30日上午10：30	
二			連絡電話：03-8872394	
吋			1.甄選時請攜帶國民身分證及本應試證。	
照
片			2.遇天然災害為人力所不能抗拒而需延期時，請依本校通知或公告
日期另行應試。	
花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選准考證

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花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選成績單(人事存查)
甄選項目	試教
50分	口試
50分	總分
100分	錄取與否	登記人簽章	
普通班
代理教師
□實缺（  ） 				□正取第   名

□備取第   名

□不予錄取		
備註	本成績單僅供通知用，錄取與否如有疏誤，以本校正式公告為準。	
            姓名：                     准考證號碼編號：            

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花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選成績單（通知）
           姓名：                     准考證號碼編號：            
甄選項目	試教
50分	口試
50分	總分
100分	錄取與否	登記人簽章	
普通班
代理教師
□一般（實缺） 				□正取第   名

□備取第   名

□不予錄取		
備註	本成績單僅供通知用，錄取與否如有疏誤，以本校正式公告為準。	

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
應考注意事項
一、應試時須攜帶國民身分證以備查驗。
二、參加考試請按本校排定之考試時間，提前報到應試，如逾時間，以棄權論。
三、應考人應嚴守紀律，不得擾亂考試秩序。
四、如有冒名頂替或作弊者，立即取消應考資格。
五、各階段考試時間、地點等事項，如有異動，將提前1日公告於本校網站，請隨時注意。
六、應考人手機及其他通訊器材請關機收妥，違反者依情節輕重酌予處置。
七、考試期間陪考者請勿進入試場。

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
教師甄選應考人申請複查成績申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　收件編號：	
應考人		出生年月日	年 月 日	身分證字號		
考試名稱	花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選	
准考證編號		考試類別		
複查項目	□	試教   □口試  	
申請人簽章	
	申請日期	       年     月     日	
注意事項：
一、複查成績，應於簡章規定之複查期限內，持身分證及准考證親自或委託向本校申請，逾期不予受理。
二、申請複查成績，應附掛號回郵信封。
三、複查手續費，免費。
四、申請複查成績以一次為限，並不得要求查看或影印答案紙。（依司法院大法官會議釋字第319號解釋，申請複查考試成績，不得要求重新評閱、提供參考答案、閱覽或複印試卷。亦不得要求告知閱卷委員之姓名或其他資料）。	

---------------------------請-----------------勿-------------------撕------------------------開---------------------

花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選
教師甄選應考人申請複查成績結果通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　收件編號：	
應考人		出生年月日	年 月 日	身分證字號		
考試名稱	花蓮縣瑞穗鄉舞鶴國民小學101學年度第一次代理教師甄選	
准考證編號		考試類別		
複查項目	□	試教   □口試  	
※複查結果	                                  (本欄由複查單位填寫，應考人請勿填寫)